Беродуал для детей

Беродуал Н (Berodual N) инструкция по применению

Состав

действующие вещества: ипратропия бромид, фенотерола гидробромид;

1 доза содержит ипратропия бромида 21 мкг, что эквивалентно ипратропия бромида безводного 20 мкг фенотерола гидробромида 50 мкг

вспомогательные вещества: пропеллент: 1,1,1,2-тетрафторэтан (HFA 134а), лимонная кислота, вода очищенная, этанол.

Лекарственная форма

Аэрозоль дозированный.

Основные физико-химические свойства:

прозрачная, бесцветная или слегка желтоватая или чуть коричневатая жидкость, свободная от взвешенных частиц.

Фармакологическая группа

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Адренергические средства в сочетании с антихолинергическими средствами. Фенотерол и ипратропия бромид. Код АТХ R03A L01.

Фармакологические свойства

Фармакологические.

Беродуал Н содержит два активных бронхолитические ингредиенты: ипратропия бромид, который имеет антихолинергический эффект, и фенотерола гидробромид, который является бета-адреномиметик.

Ипратропия бромид является четвертичным аммониевым соединением с антихолинергическими (парасимпатолитическое) свойствами. Он ингибирует вагусные рефлексы за счет антагонистического взаимодействия с ацетилхолином, медиатором, который обеспечивает передачу импульса блуждающего нерва. Антихолинергические средства предотвращают повышение внутриклеточной концентрации Ca ++, возникающее в результате взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами гладкой мускулатуры. Высвобождению Ca ++ способствует вторая система медиаторов, которая состоит из IP3 (трифосфат инозитола) и DAG (диацилглицеролу). Расширение бронхов после ингаляционного введения ипратропия бромида обусловлено преимущественно местной, специфическим действием препарата, не является системной.

Фенотерола гидробромид представляет собой прямой симпатомиметик, в терапевтическом диапазоне селективно стимулирует бета 2 -адренорецепторы. При применении высоких доз происходит стимуляция бета 1 -адренорецепторов. С помощью активирующего Gs-протеина, связывание бета 2 -адренорецепторов приводит к активации аденилатциклазы. При повышении уровня циклической АМФ происходит активация протеинкиназы А и фосфорилирования соответствующих белков в гладкомышечных клетках. В свою очередь, это приводит к фосфорилирования киназы легкой цепи миозина, блокирование гидролиза фосфоинозитида и открытию кальцийзависимых калиевых каналов.

Фенотерола гидробромид вызывает релаксацию бронхиальных и сосудистых гладких мышц и защищает от стимуляторов бронхоконстрикции, таких как гистамин, метахолина, холодный воздух и аллергенов (реакции немедленного типа). После однократного приема фенотерол блокирует высвобождение бронхоконстрикторных и провоспалительных медиаторов из тучных клеток. В дальнейшем после приема фенотерола в дозе 0,6 мкг отмечено улучшение мукоцилиарного клиренса.

При более высокой концентрации фенотерола в плазме крови, чаще достигается при пероральном применении или даже при внутривенном введении, отмечено снижение способности матки к сокращению. Также при применении высоких доз возможна метаболическим действие препарата: липолиз, гликогенолиз, гипергликемия и гипокалиемия, последняя вызывается повышением К + захват, особенно в скелетной мышце. Бета-адренергические влияния фенотерола на сердце, в том числе повышение сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, связанные с сосудистыми эффектами фенотерола, стимуляцией бета 2 -адренорецепторов сердца, а при супратерапевтичних дозах — стимуляцией бета 1 -адренорецепторов. Как и с другими бета-адренорецепторами агентами наблюдается удлинение QTc. Для фенотерола в форме дозированного аэрозоля эти показатели являются дискретными и наблюдаются при дозах, выше рекомендованных. Однако системное влияние фенотерола после применения с помощью небулайзера (раствор для ингаляций) может быть выше, чем при применении в рекомендованных дозах дозированного аэрозоля. Клиническая значимость не установлена. Нежелательным эффектом, чаще всего наблюдается для бета-адреномиметиков, является тремор. В отличие от воздействия на бронхиальные гладкие мышцы, системные эффекты бета-адреномиметиков на скелетные мышцы является поводом к развитию толерантности.

При одновременном применении двух активных бронходилататоров расширение бронхов происходит путем реализации двух различных фармакологических механизмов. Таким образом, две активные вещества оказывают комбинированное спазмолитическое действие на бронхиальные мышцы, что позволяет широко применять их при заболеваниях бронхолегочного аппарата, связанных с нарушением проходимости дыхательных путей. Для эффективной комбинированного действия требуется очень небольшое количество бета-адреномиметиков, которая должна обеспечить возможность индивидуального подбора дозы и уменьшение количества побочных эффектов.

Фармакокинетика. Терапевтический эффект комбинации ипратропия бромида и фенотерола гидробромида проявляется путем местного воздействия на дыхательные пути. Поэтому фармакокинетика бронходилатации не связана с фармакокинетикой активных ингредиентов препарата.
После ингаляции примерно 10-39% дозы препарата в целом оседает в легких в зависимости от формы выпуска, методики ингаляции и устройства, а остальные остаются на наконечнике ингалятора, во рту и верхней части дыхательных путей (ротоглотке).

Нет доказательств того, что фармакокинетика комбинации обоих ингредиентов отличается от таковой моносубстанций.

Фенотерола гидробромид. Часть препарата, проглатывается, главным образом метаболизируется до сульфатных конъюгатов. Биодоступность после перорального приема низкая (примерно 1,5%).

После введения доли свободного фенотерола и конъюгированного фенотерола достигают соответственно 15% и 27% введенной дозы в суточной моче. После ингаляции с помощью дозированного аэрозоля Беродуал Н примерно 1% ингальованои выводится в форме свободного фенотерола в суточной моче. В соответствии с этим установлено, что общая системная биодоступность ингальованих доз фенотерола гидробромида составляет 7%.

Кинетические параметры, характеризующие диспозицию фенотерола, рассчитывали в соответствии с концентрацией фенотерола в плазме крови после внутривенного введения. После введения показатели «концентрация в плазме — время» можно описать с трехкамерной моделью, где терминальный период полувыведения составляет примерно 3:00. По этой трехкамерной моделью ожидании объем распределения фенотерола в стабильном состоянии (Vdss) составляет примерно 189 л (≈ 2,7 л / кг).

Примерно 40% препарата связывается с белками плазмы крови. Доклинические исследования на животных показали, что фенотерол и его метаболиты проходят через гематоэнцефалический барьер. Общий клиренс фенотерола составляет 1,8 л / мин, а почечный клиренс — 0,27 л / мин.

В исследовании баланса экскреции общий почечный клиренс (2 дня) радиоактивного препарата (в т.ч. материнской соединения и всех метаболитов) составил 65% дозы после внутривенного введения, а общий уровень радиоактивности в кале составлял 14,8% дозы. После приема общий уровень радиоактивности в моче составлял примерно 39% дозы, а общий уровень радиоактивности в кале — 40,2% от дозы в течение 48 часов.

Ипратропия бромид. Кумулятивная почечная экскреция (0-24 часа) ипратропия (материнской соединения) составляла примерно 46% от дозы после внутривенного введения, менее 1% после приема внутрь и примерно 3-13% после ингаляционного применения с помощью дозированного ингалятора Беродуал Н. Опираясь на эти данные , можно утверждать, что общая системная биодоступность после перорального и ингаляционного применения ипратропия бромида составляет по подсчетам 2% и 7-28% соответственно. Итак, часть дозы ипратропия бромида, проглатывается, значительно не отразятся на системном воздействии.

Кинетические параметры, характеризующие диспозицию ипратропия, рассчитанные на основе его концентрации после внутривенного введения. Наблюдается быстрое двухфазное снижение концентрации препарата в плазме крови. Кажущийся объем распределения в стабильном состоянии (Vdss) составляет примерно 176 л (≈ 2,4 л / кг). Препарат в минимальной степени (менее 20%) связывается с белками плазмы крови. Доклинические исследования на животных показывают, что четвертичный амин ипратропий не проходит через гематоэнцефалический барьер.

Период полувыведения конечной элиминационной фазы составляет примерно 1,6 часа. Общий клиренс ипратропия составляет 2,3 л / мин, почечный клиренс — 0,9 л / мин. После внутривенного применения примерно 60% метаболизируется, вероятно, преимущественно в печени путем окисления.

В ходе исследования баланса экскреции общий почечный клиренс (6 дней) радиоактивного препарата (в т.ч. материнской соединения и всех метаболитов) составил 72,1% дозы после внутривенного введения, 9,3% — после приема внутрь и 3,2% — после ингаляционного применения. Общий уровень радиоактивности в кале составлял 6,3% дозы после внутривенного введения, 88,5% — после приема внутрь и 69,4% — после ингаляционного применения. Основным путем выведения радиоактивного препарата после введения являются почки. Период полувыведения при элиминации радиоактивного препарата (материнской соединения и всех метаболитов) составляет 3,6 часа. Связывания основных метаболитов мочи с мускариновыми рецепторами является незначительным, и метаболиты следует считать неэффективными.

Показания

Профилактика и симптоматическое лечение хронических обструктивных нарушений проходимости дыхательных путей: аллергическая и неаллергическая (эндогенная) бронхиальная астма, астма, вызванная физической нагрузкой, и хронический обструктивный бронхит с эмфиземой или без эмфиземы; подготовка к «открытию легких» и поддержка аэрозольной терапии кортикостероидами, муколитики, солевым раствором, кромоглициевою кислотой и антибиотиками.

При длительной террапии необходимо назначать сопутствующую противовоспалительную терапию.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к фенотерола гидробромида или к атропиноподобных веществ или любых вспомогательных веществ этого препарата.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и тахиаритмия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Хроническое одновременное применение Беродуала с другими антихолинергическими препаратами не изучались и поэтому не рекомендуется.

Одновременное назначение нижеуказанных лекарственных средств / классов лекарственных средств может повлиять на эффект Беродуала Н.

Усиление эффекта и / или повышение риска побочных реакций:

  • другие бета-адренергические средства (все пути введения)
  • другие антихолинергические средства (все пути введения)
  • ксантиновые производные (например, теофиллин)
  • противовоспалительные средства (кортикостероиды)
  • ингибиторы МАО;
  • трициклические антидепрессанты;
  • галогенированные углеводороды анестетики (например галотан, трихлороетилен и энфлуран). Особенно они могут усиливать влияние на сердечно-сосудистую систему.

Снижение эффекта:

  • одновременное назначение бета-блокаторов.

Другие возможные взаимодействия:

Гипокалиемия, связанная с применением бета-адреномиметиков, может быть усилена одновременным назначением ксантиновых производных, кортикостероидов и диуретиков. Этому факту следует уделять особое внимание при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями проходимости дыхательных путей.

Гипокалиемия может приводить к повышению риска возникновения аритмий у пациентов, получающих дигоксин. Кроме того, гипоксия может усиливать негативное влияние гипокалиемии на сердечный ритм. В подобных случаях рекомендуется проводить мониторная определения уровня калия в крови.

Риск острого приступа глаукомы (см. Раздел «Особенности применения») повышается как при попадании распыленного ипратропия в глаза, так и в комбинации с бета 2 -агонистами.

Также лечение Беродуала Н может уменьшить гипогликемический эффект противодиабетических лекарственных средств. Однако это ожидается только при высоких дозах, которые обычно применяются для системного введения (таблетки или инъекции / инфузии).

Если планируется применение ингаляционных анестетиков, следует принять во внимание, что необходимо прекратить применение фенотерола минимум за 6:00 до начала анестезии.

Особенности применения

В случае острого диспноэ (затруднение дыхания), быстро прогрессирует, следует немедленно обратиться к врачу.

Как и другие ингаляционные лекарственные средства, Беродуал может вызвать парадоксальный бронхоспазм, который может быть опасным для жизни. В случае возникновения парадоксального бронхоспазма использования Беродуала нужно прекратить и заменить альтернативной терапией.

Беродуал Н следует применять только после тщательной оценки преимущества / польза, особенно если доза выше рекомендованной, в следующих случаях:

  • недостаточно контролируемый течение сахарного диабета,
  • нещодавньо перенесенный инфаркт миокарда
  • миокардит;
  • тяжелые органические заболевания сердца или сосудов (особенно при наличии тахикардии)
  • гипертиреоидизм;
  • феохромоцитома;
  • пациентам, которые применяют сердечные гликозиды;
  • тяжелая и нелеченная гипертензия
  • аневризма.

При применении симпатомиметиков лекарственных препаратов, включая Беродуал Н, могут наблюдаться сердечно-сосудистые эффекты. Существуют свидетельства, полученные из пост-маркетинговых данных и из научных публикаций, о единичных случаях ишемии миокарда, связанные с бета-агонистов. Пациентов с основным заболеванием — тяжелой сердечной болезнью (например, ишемическая болезнь сердца, аритмия или тяжелая сердечная недостаточность), которые получают Беродуал Н, необходимо предупредить, чтобы они обратились за медицинской помощью при ощущении боли в грудной клетке или при других симптомах ухудшения работы сердца. Необходимо уделять внимание оценке таких симптомов, как одышка и боль в грудной клетке, поскольку они могут быть дыхательного или сердечного происхождения.

Беродуал Н, как и другие антихолинергические средства, следует с осторожностью применять:

  • пациентам со склонностью к развитию узкоугольной глаукомы;
  • пациентам с имеющейся обструкцией мочевыводящих путей (например с доброкачественной гиперплазией предстательной железы или интравезикальною обструкцией)
  • пациентам с почечной недостаточностью
  • пациентам с печеночной недостаточностью.

Имеются сообщения об отдельных случаях осложнений со стороны органов зрения (как мидриаз, повышение внутриглазного давления, узкоугольная глаукома, боль в глазах), которые возникали в результате попадания в глаза аэрозоля ипратропия бромида или его комбинации с бета 2 -агонистами.

Внимание! Пациентов следует подробно инструктировать о правилах применения дозированного аэрозольного ингалятора Беродуал Н. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания препарата в глаза.

Признаки острого приступа узкоугольной глаукомы включают:

  • боль в глазах или дискомфорт;
  • нечеткое зрение;
  • ощущение появления ореола;
  • ощущение появления цветных пятен перед глазами
  • покраснение глаза в виде конъюнктивальной или корнеальной гиперемии.

При появлении вышеуказанных симптомов в любом сочетании следует начать лечение глазными каплями, которые способствуют сужению зрачка, и немедленно обратиться за специализированной медицинской помощью.

Больные муковисцидозом могут быть более склонными к развитию нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при применении антихолинергических средств. Моторика желудочно-кишечного тракта восстановится после прекращения лечения.

Длительное применение.

Пациентам с бронхиальной астмой, Беродуал Н следует применять только в случае необходимости. Пациентам с легкими формами ХОБЛ лечения «по необходимости» (симптоматическое лечение) может быть более целесообразным, чем регулярное применение, если позволяют обстоятельства.
Следует помнить о необходимости применения или усиления противовоспалительной терапии для контроля за воспалительным процессом дыхательных путей и для предотвращения ухудшения контроля за заболеванием у пациентов с бронхиальной астмой или с стероидозависимыми формами ХОБЛ.

Регулярное применение увеличенных доз препарата, содержащего бета 2 -агонисты, например Беродуала Н, для купирования симптомов бронхиальной обструкции может вызвать ухудшение контроля за течением заболевания.

В случае усиления бронхиальной обструкции простое увеличение в течение длительного времени дозы бета 2 -агонистов, в том числе Беродуала Н, более рекомендованную не только не оправдано, но и опасно. Для предотвращения ухудшения течения заболевания, угрожающего жизни, следует рассмотреть вопрос о пересмотре плана лечения пациента и адекватную противовоспалительную терапию ингаляционными кортикостероидами.

Сообщалось о нескольких случаях повышение риска серьезных осложнений основного заболевания, а также о летальных случаях при длительном лечении бронхиальной астмы чрезмерно высокими дозами ингаляционных бета 2 -симпатомиметикив без достаточного противовоспалительной терапии. Причинно-следственная связь не была полностью выяснен. Однако неадекватная противовоспалительная терапия имеет жизненно важное значение.

Другие симпатомиметики бронходилататоры следует применять одновременно с Беродуал Н только под контролем (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Из-за чрезмерной терапию бета 2 -агонистами может возникнуть потенциально серьезная гипокалиемия (см. Раздел «Передозировка»). При низком уровне калия в начале рекомендуется контролировать уровень калия в крови. Может наблюдаться повышение уровня глюкозы в крови. Поэтому следует контролировать уровень глюкозы в диабетических пациентов.

В редких случаях после приема Беродуала Н могут сразу развиться такие реакции гиперчувствительности крапивница, ангионевротический отек, сыпь, бронхоспазм, ротоглоточный отек и анафилактические реакции.

Лекарственное средство содержит этанол 99% (алкоголь; менее 100 мкг на дозу).

Применение Беродуал Н может дать положительные результаты анализа на допинг.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность. В ходе доклинических исследований и клинического применения Беродуала Н до сих пор не было выявлено отрицательного влияния фенотерола и ипратропия на беременность. Однако необходимо соблюдать меры предосторожности, связанные с применением лекарственных препаратов в период беременности.

Следует помнить о ингибирующее влияние фенотерола на сократительную функцию активности матки. Применение бета 2 -симпатомиметикив в конце беременности или в высоких дозах могут негативно повлиять на младенца (тремор, тахикардия, колебания уровня глюкозы в крови, гипокалиемия).

Кормления грудью. Доклинические исследования показали, что фенотерол проникает в грудное молоко. Нет данных о проникновении ипратропия в грудное молоко. Маловероятно, особенно при использовании аэрозольной формы препарата, ипратропий будет влиять на младенца в значительной степени. Следует с осторожностью назначать Беродуал Н в период кормления грудью.

Фертильность. Клинические данные о влиянии на фертильность отсутствуют как для комбинации ипратропия бромида и фенотерола гидробромида, так и для каждого из компонетны отдельно. Доклинические исследования влияния применения отдельно ипратропия бромида и фенотерола гидробромида показали отсутствие нежелательных воздействий на фертильность.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Исследований действия препарата на способность управлять автомобилем и работать с техническими средствами не проводили. Однако пациентов следует предупреждать о возможности возникновения таких нежелательных эффектов как головокружение, тремор, нарушение аккомодации, мидриаз и нечеткость зрения при лечении Беродуала Н. Итак, следует проявлять осторожность при управлении автотранспортом или работе с техникой. При появлении вышеуказанных эффектов пациентам следует избегать потенциально опасных видов деятельности, например, управление автотранспортом или работы с техническими средствами.

Способ применения и дозы

Дозу следует подбирать в зависимости от природы и тяжести заболевания. Для взрослых и детей старше 6 лет рекомендуют нижеприведенные режимы дозирования.

Для купирования острого приступа бронхоспазма и нападения одышки рекомендуется ингаляция дозы 100 мкг фенотерола гидробромида и 40 мкг ипратропия бромида (2 ингаляции). В общем при остром приступе одышки достаточно 1 ингаляции для быстрого облегчения дыхания. Если за 5 минут дыхания существенно не улучшается после применения 1-2 ингаляций, можно сделать еще 1-2 дополнительные ингаляции. Если нет эффекта после проведения 4 ингаляций может возникнуть необходимость в проведении дополнительных мероприятий. В таких случаях пациент должен немедленно обратиться к врачу.

Если признано необходимым применение Беродуала Н для длительного лечения, рекомендуемая доза — 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки. Для лечения астмы дозированный аэрозоль Беродуал Н следует применять только в случае необходимости. В общем время и дозу каждой ингаляции следует определять по симптомам. Между ингаляциями должен быть интервал не менее 3:00. Общая суточная доза не должна превышать 12 ингаляций, поскольку самая высокая доза не добавляет терапевтических преимуществ в целом, но может повысить вероятность потенциально тяжелых побочных эффектов.

Для предотвращения приступа астмы, вызванное физической нагрузкой, или ожидаемого контакта с аллергеном, применяют 2 ингаляции, если возможно, за 10-15 минут до инцидента.

Пациентов следует проинструктировать о правильном применении дозированного аэрозоля для обеспечения успешного лечения (см. Порядок применения).

Порядок применения.

Правильное применение дозированного аэрозоля является важным для обеспечения успешного лечения. Пациентов следует проинструктировать о правильном применении дозированного аэрозоля. Во время ингаляции стрелка на баллончике указывает прямо вверх, а мундштук — вниз, независимо от позиции для ингаляции. Применять, если возможно, сидя или стоя.

дети

Применять детям в возрасте от 6 лет по назначению врача и под присмотром взрослых.

Передозировка

Симптомы.

В зависимости от продолжительности передозировки могут возникать побочные реакции, типичные для бета 2 адренергических средств: приливы, легкое головокружение, головная боль, тахикардия, учащенное сердцебиение, аритмия, гипотензия или даже шок, артериальная гипертензия, беспокойство, боль в грудной клетке, возбуждение, возможна экстрасистолия и сильный тремор в пальцах, а также во всем теле. Может развиться гипергликемия.

Могут наблюдаться нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, включая тошноту и рвоту, особенно после приема передозировки.

При применении фенотерола в дозах, превышающих рекомендованную по показаниям для Беродуала, наблюдался метаболический ацидоз и гипокалиемия.

Симптомы передозировки ипратропия бромида (сухость во рту, нарушение визуальной аккомодации) являются слабыми из-за очень низкую системную доступность ипратропия, вдыхаемый.

Терапия. Лечение Беродуала должно быть прекращено. Следует учесть кислотно-щелочной баланс и электролитический мониторинг.

Введение седативных средств, транквилизаторов, в тяжелых случаях — интенсивная терапия, включающая госпитализацию. Как специфические антидоты для фенотерола можно применять блокаторы бета-адренорецепторов (желательно бета 1 -селективного) однако необходимо принимать во внимание возможное повышение бронхиальной обструкции под влиянием бета-блокаторов и тщательно подбирать дозу для пациентов, страдающих бронхиальной астмой или ХОБЛ из-за риска развития острого бронхоспазма, который может быть летальным.

Рекомендуется контроль сердечной деятельности, а именно — ЭКГ.

Побочные реакции

При применении Беродуал Н, как и для всех лекарственных средств, могут возникать побочные реакции.

Большинство нижеприведенных нежелательных эффектов можно объяснить антихолинергическими и бета-адренорецепторами свойствами Беродуал Н.

Побочные реакции на препарат выявлены на основе данных, полученных в ходе клинических исследований и фармнадзора в период применения препарата после его регистрации.

Частота случаев в соответствии с MedDRA:

очень часто ≥ 1/10;

часто ≥ 1/100, <1/10;

нечасто ≥ 1/1000, <1/100;

единичные ≥ 1/10000, <1/1 000;

редкие <1/10000;

неизвестно нельзя определить по имеющимся данным.

Со стороны иммунной системы:

единичные — анафилактические реакции *, гиперчувствительность *;

неизвестно — пурпура.

Нарушение метаболизма и питания:

единичные — гипокалиемия *;

редкие — повышение уровня глюкозы в крови.

Психические нарушения:

нечасто — нервозность;

единичные — возбуждение, психические нарушения.

Психические нарушения проявляются повышенной возбудимостью, гиперактивным поведением, расстройствами сна и галлюцинации. Это наблюдалось главным образом у детей до 12 лет.

Со стороны нервной системы :

нечасто — головная боль, тремор, головокружение

неизвестно — гиперактивность.

Со стороны органов зрения :

единичные — глаукома * повышение внутриглазного давления *, нарушение аккомодации * мидриаз * нечеткость зрения *, боль в глазах * отек роговицы * гиперемия конъюнктивы * ощущение появления ореола перед глазами *.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

нечасто — тахикардия, учащенное сердцебиение;

единичные — аритмия, фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия * ишемия миокарда *

неизвестно — ангинальные боль, вертрикулярна экстрасистолия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

часто — кашель;

нечасто — фарингит, дисфония;

единичные — бронхоспазм, раздражение горла, отек глотки, ларингоспазм * парадоксальный бронхоспазм (вызванный ингаляции) *, сухость в горле; *

неизвестно — местное раздражение.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

нечасто — тошнота, рвота, сухость во рту

единичные — стоматит, глоссит, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта **, диарея, запор * отек полости рта * изжога.

Со стороны кожи и подкожной ткани:

единичные — крапивница, сыпь, зуд, ангионевротический отек *, петехии, гипергидроз *.

Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани:

единичные — слабость мышц, мышечные спазмы, миалгия.

Со стороны почек и мочевыделительной системы:

единичные — задержание мочи.

Исследование:

нечасто — повышение систолического артериального давления

единичные — снижение диастолического артериального давления, тромбоцитопения.

* Побочные явления, не наблюдались во время одного клинического исследования. Частота указана за верхней границей 95% доверительного интервала, рассчитанного от общего количества пациентов, получивших лечение, согласно инструкции ЕС по составлению краткой характеристики лекарственного средства (3/4968 = 0,00060, что означает «одиночные» явления).

** Особенно больные муковисцидозом могут быть более склонными к развитию нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при применении ингаляционных антихолинергических лекарственных средств (которые содержатся в Беродуала Н).

Как и при другой ингаляционной терапии, Беродуал Н может вызвать симптомы местного раздражения. Наиболее распространенными побочными эффектами, выявленными в ходе клинических исследований, были кашель, сухость во рту, головная боль, тремор, фарингит, тошнота, головокружение, дисфония, тахикардия, учащенное сердцебиение, рвота, повышение систолического артериального давления и нервозность.

Срок годности

3 года.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 ° С в недоступном для детей месте. Защищать от прямых солнечных лучей, тепла и мороза. Упаковка. По 10 мл (200 доз) в металлическом баллоне с дозирующим клапаном. По 1 баллончике в картонной коробке.

Категория отпуска

По рецепту.

О.И.Симонова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Рассматриваются особенности бронхообструктивного синдрома различной этиологии у детей. С целью повышения лечебного эффекта для купирования бронхообструктивного синдрома целесообразно применять бронхолитик комбинированного типа действия – Беродуал.
Ключевые слова: заболевания легких, бронхообструктивный синдром, дети.

Сведения об авторе:
Симонова Ольга Игоревна – д.м.н., зав. Отделением пульмонологии и аллергологии НЦЗД РАМН

Болезни органов дыхания остаются одной из самых важных проблем практической медицины у взрослых и детей. В педиатрии болезни органов дыхания до настоящего времени занимают лидирующее место, составляя более половины всех детских болезней. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) составляют целую группу многообразных форм патологии легких, но объединяющим фактором для всех являются: мукостаз и бронхообструктивный синдром, которые лежат в основе патогенеза этих заболеваний. К ним относятся: муковисцидоз, врожденные пороки развития бронхов и легких (синдром Вильямса-
Кэмпбелла, Зиверта-Картагенера, первичная цилиарная дискинезия), хронические бронхолегочные процессы на фоне иммунодефицитных состояний и др.
Для устранения мукостаза применяются различные мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксола гидрохлорид, карбоцистеин, ферменты – дорназа альфа), по индивидуальным схемам, в обязательном сочетании с кинезитерапией (дренаж бронхиального дерева, дыхательные упражнения).
Бронхообструктивный синдром (БОС) – это клинический симптомокомплекс, наблюдаемый у больных с генерализованным нарушением проходимости бронхиальных путей. Ведущее проявление его – экспираторная одышка и приступы удушья. Бронхиальная обструкция способствует рецидивирующему течению инфекционного и воспалительного процесса, является основой для его прогрессирования и распространения. Ей придается ведущее значение в развитии эмфиземы, бронхоэктазий, пневмосклероза. Восстановление бронхиальной проходимости составляет одну из главных задач лечения и реабилитации больных. При этом необходимо учитывать возможность преобладания различных патогенетических механизмов в формировании бронхиальной обструкции и их сочетаний.
Механизмы нарушений, которые отмечаются при БОС различной этиологии, можно разделить на две группы.
Первая группа – обратимые: 1) воспалительный отек и инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек; 2) нарушения мукоцилиарного транспорта, обтурация просвета бронхов вязким секретом; 3) бронхоспазм.
Вторая группа – необратимые: 1) фибропластические изменения стенок бронхов; 2) стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов; 3) экспираторный коллапс бронхов, наличие эмфиземы легких.
У детей термин «бронхообструктивный синдром» при воспалительных заболеваниях органов дыхания используется довольно часто. БОС при ХНЗЛ у детей всегда имеет смешанный генез, сложный механизм развития бронхиальной обструкции и свои отличительные особенности, создавая серьезные проблемы в проведении его дифференциальной диагностики и терапии.
К развитию БОС у детей с ХНЗЛ приводят следующие причины: стойкие морфологические изменения в легких (деформация бронхов, бронхомаляция); хроническое воспаление, вызванное бактериальной флорой; мукостаз (увеличение и застой слизи в бронхиальном дереве, повышение ее вязкости); воспалительные изменения стенок бронхов (отек, клеточная инфильтрация). Другие причины – рефлекторные и аллергические механизмы – это бронхоспазм, особенно у детей с сопутствующей бронхиальной астмой или различными проявлениями аллергии (дерматит, ринит, пищевая и лекарственная аллергия) – до 50%. Имеются данные о связи БОС с выделяемой из мокроты патогенной микрофлорой, например с Moraxella catarrhalis, грибами Candida (до 80%).
Клинически бронхиальная обструкция проявляется в следующих симптомах: удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании; свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо слышны при форсированном дыхании и в положении лежа; симптомы обструктивной эмфиземы легких. Обструктивный синдром при хроническом бронхите у детей имеет свои особенности клинических проявлений. Одышка в покое бывает менее выраженной, нет характерных приступов затрудненного дыхания, удушья, при использовании бронходилататоров эффект наступает медленно. У детей с муковисцидозом бронхообструктивный синдром может быть в 5-15% случаев обусловлен бронхолегочным аспергиллезом, который проявляется в типичных приступах затрудненного дыхания со спастическим кашлем.
Нельзя забывать, что часто масками БОС могут быть болезни и состояния не связанные с органами дыхания, например, гастроэзофагальный рефлюкс, неврологические расстройства с бульбарными нарушениями, миокардиты, патология сосудов сердца, опухоли, диафрагмальная грыжа. БОС является практически единственным симптомом при инородном теле бронха. И, конечно, в первую очередь необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.
Бронхиальная обструкция при ХНЗЛ часто принимает хроническое течение, усиливаясь при обострении основного заболевания. Поэтому терапия этих болезней всегда имеет комплексный характер: 1) медикаментозная терапия – антибактериальные, муколитические, бронхорасширяющие препараты и 2) немедикаментозная часть – кинезитерапия (дренаж бронхиального дерева, дыхательная гимнастика).
Поэтому для устранения БОС применяются бронхорасширяющие препараты. Поскольку при ХНЗЛ БОС имеет комплексный характер, бронхолитический препарат должен иметь также комбинированное действие. С этой целью Беродуал зарекомендовал себя как высокоэффективный бронхолитик, который можно с успехом применять для лечения БОС у пациентов с различными заболеваниями органов дыхания. Основными показаниями для назначения Беродуала (как следует из инструкции по применению препарата) являются профилактика и симптоматическое лечение обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом: бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хронический бронхит. Однако обусловленное воспалением нарушение проходимости дыхательных путей наблюдается не только при этих широко распространенных болезнях. БОС, обусловленный параспецифическим воспалением, возникает при остром бронхите, бронхиолите, пневмонии, активном туберкулезе легких и его остаточных изменениях, экзогенном аллергическом альвеолите и идиопатическом фиброзирующем альвеолите, легочных эозинофилиях, саркоидозе органов дыхания. Изучению особенностей БОС при перечисленных заболеваниях уделяют незаслуженно мало внимания, а на практике вопрос о необходимости бронхорасширяющей терапии возникает только в случаях резко выраженных нарушений, приводящих к дыхательной недостаточности. Практика показала, что Беродуал мог бы найти применение для лечения БОС, выявляемого при многих заболеваниях органов дыхания, не включенных в список показаний к назначению препарата.
Почему препарат Беродуал так широко используется сегодня в практике педиатра? В нашей стране, например, опыт применения Беродуала имеет более чем 20-летнюю историю. Этому есть серьезное объяснение и научно-практические доказательства.
Беродуал (Berodual) является комбинированным лекарственным средством бронхолитического действия, в состав которого входят b2-адреномиметик: фенотерол и антихолинергическое средство: ипратропия бромид, которые дополняют бронхорасширяющее действие друг друга.
Идея создания комбинированного бронхолитика, два компонента которого оказывали бы действие на различные механизмы бронхоспазма, оказалась удачной, и Беродуал уже более четверти века широко используется во многих странах как одно их самых эффективных бронхорасширяющих средств.
При введении ипратропия бромида, обладающего антихолинергическим действием, холинергические рецепторы блокируются, тонус бронхов снижается, уменьшается гиперсекреция, возникает рефлекторная бронхоконстрикция под влиянием медиаторов блуждающего нерва. Бронхиальный тонус определяется преимущественно парасимпатической холинергической иннервацией, обуславливает рефлекторную бронхоконстрикцию, бронхиальную гиперреактивность. Нейротрансмиттер ацетилхолин, освобождающийся в нервных окончаниях через холинергические рецепторы, приводит к сокращению гладкой мускулатуры, увеличению секреции подслизистых желез, вызывает бронхоконтрикцию. При ингаляционном введении препарат вызывает бронходилатацию, которая обусловлена, главным образом, локальным, а не системным антихолинергическим действием. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
b2-Агонист (фенотерол) вызывает стимуляцию b-рецепторов гладкомышечных клеток (мускулатура бронхов и сосудов) и быструю дилатацию. Гладкую мускулатуру бронхов фенотерол расслабляет, устраняя или предупреждая развитие бронхоспазма. Причиной брохоспазма может быть воздействие гистамина, метахолина, холодного воздуха, инородных тел и различных аллергенов. Препарат также ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Кроме того, высокие дозы фенотерола усиливают мукоцилиарный транспорт. Фенотерол также проявляет свойства стимулятора дыхания.
При совместном применении фенотерола и ипратропия бромида бронхолитический эффект достигается за счет сочетанного воздействия на различные точки приложения и патогенетические механизмы. Фенотерол обеспечивает быструю (3-5 мин) бронходилатацию путем стимуляции b2-адренорецепторов, расположенных преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей. Ипратропия бромид оказывает действие на М-холинорецепторы в проксимальных отделах бронхиального дерева, его эффект наступает примерно через 30 мин после ингаляции. Сочетание этих двух препаратов обеспечивает взаимное усиление и большую широту терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом (БОС).
Важно подчеркнуть: Беродуал дает возможность добиться терапевтического эффекта с использованием более низкой дозы b2-агониста, что позволяет избежать нежелательных эффектов, в частности, развития тахифилаксии.
При ингаляционном пути введения препарата концентрация в плазме крови в 500-1000 раз ниже, чем после введения эквивалентных доз препарата внутрь, поэтому лечебный эффект наступает быстро. Это свойство Беродуала бесценно в экстренных случаях, в экстремальных ситуациях, в неотложной помощи, при развитии БОС на фоне различных причин.
Беродуал имеет несколько лекарственных форм, что делает его более удобным в применении, особенно это важно для педиатров, когда дозировка действующего вещества должна проводиться точно, в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Частой ошибкой является назначение Беродуала так называемое «на глазок», что абсолютно недопустимо.
В соответствии с изменившимися экологическими требованиями в конце XX века был разработан новый дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) – Беродуал Н, содержащий в качестве пропеллента безопасный для озонового слоя тетрафторэтан. Многочисленные сравнительные исследования фреонсодержащего и бесфреонового ДАИ Беродуала не выявили существенных различий в их эффективности и переносимости. К тому же бесфреоновые ДАИ не оказывают охлаждающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей, которое было свойственно фреонсодержащим ингаляторам.
Беродуал Н – одна доза состоит из 50 мкг фенотерола гидробромида и 20 мкг ипратропия бромида (атровента). Прочие ингредиенты: пропеллент – 1,1,1,2-тетрафторэтан (HFA 134a), лимонная кислота безводная, этанол, вода дистиллированная. 10 мл (200 доз) в баллонах аэрозольных металлических с клапаном дозирующего действия. Детям старше 6 лет назначают 2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. Пациент (или его родители) должен быть информирован, что если эффект отсутствует после 4 ингаляционных доз и требуются дополнительные ингаляции, следует немедленно обратиться к врачу. Опыт клинического применения препарата у детей в возрасте до 6 лет отсутствует.
При назначении дозированного аэрозоля обязательно следует использовать спейсер (индивидуальная пластмассовая камера, объемом в среднем 100-200 мл), облегчающий полную доставку дозы препарата и не требующий сложной координации подачи препарата с актом дыхания и обеспечивающий более равномерное и глубокое распределение в легких. Форма спейсара не имеет значения. Главное, чтобы он имел два клапана: клапан вдоха и клапан на выдохе. На каждую дозу полагается сделать 4 вдоха. Например, если назначено 2 дозы препарата одномоментно, то нужно сделать следующее: впрыснуть 1 дозу в спейсер и сделать 4 дыхательных маневра, т.е. 4 медленных и глубоких вдоха. Затем впрыснуть вторую дозу – и снова сделать 4 вдоха и т.д. В среднем это занимает 1-2 мин. Выполнение правильного приема лекарства в виде дозированного аэрозоля является залогом его эффективности!
Специальная лекарственная форма Беродуала для небулайзерной терапии выпускается во флаконах по 20 мл в виде раствора. В 1 мл раствора (это 20 капель) содержится 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропия бромида. 1 капля раствора содержит 0,025 мг фенотерола и 0,0125 мг ипратропия бромида. Именно эта лекарственная форма считается наиболее эффективной. С помощью глубокого дыхания аэрозоль с Беродуалом достигает самых дистальных дыхательных путей, равномерно распределяясь по всему легкому. Практически вся лечебная доза попадает в бронхиолы, не оставаясь в ротовой полости.
У детей в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) суточная доза составляет 0,5 мл (10 капель) до 3 раз в день под наблюдением врача (таблица). Дозу можно рассчитать на кг массы ребенка: 50 мкг фенотерола гидробромида на 1 кг массы и 25 мкг ипратропия бромида. Доза не должна превышать 0,5 мл (10 капель) на прием, что соответствует 0,25 мг фенотерола гидробромида и 0,125 мг ипратропия бромида, до 3 раз в день.
Для детей в возрасте от 6 до 14 лет (масса тела от 22 до 44 кг) Беродуал назначается от 0,5 до 1 мл (10-20 кап) до 3-4 раз/сут (в зависимости от клинической ситуации).
Введение препарата в виде аэрозоля через небулайзер является более целесообразным, что обеспечивает лучшее проникновение лекарства в периферические отделы легких у больных с гиперсекрецией в трахеобронхиальном дереве. Особенно это важно для детей, которые не могут выполнять правильный респираторный маневр через спейсер (например, дети младшего возраста – от 5-6 лет или из-за тяжелого общего состояния больного). Ингаляцию Беродуала в виде раствора следует проводить с помощью небулайзера. Для Беродуала разрешены ингаляторы компрессионного типа или ультразвуковые. Размер аэрозольных частиц, создаваемых в небулайзере должен составлять в среднем 4,5 мкн, а воздушный поток от 4 л/мин. В небулайзерах раствор бронходилататора превращается в аэрозоль, который подается вместе с воздухом или кислородом через мундштук или лицевую маску. В этом случае осуществляется более глубокое проникновение бронходилататора в бронхи, и нет необходимости синхронизации дыхания с подачей препарата, что особенно важно в терапии у детей.
Обычно лечение следует начинать с минимальной рекомендованной дозы. Рекомендованная доза препарата разводится в физиологическом растворе (0,9% раствор NaCl) до общего объема в среднем —
2 мл (для одной ингаляции необходимо взять дозу Беродуала в каплях и добавить физиологический раствор не более 1-2 мл). Время проведения ингаляции обычно составляет 3-5 мин, пока раствор не будет израсходован полностью. Беродуал нельзя разбавлять дистиллированной водой (это может спровоцировать дополнительный бронхоспазм). При необходимости, ингаляции можно проводить многократно с интервалами не менее 4-6 ч. Интервал ингаляций должен составлять не менее 2 ч.
Применение ингаляций более 3-4 раз в сутки может быть опасным не только из-за токсичности, сколько из-за возможной неэффективности. Наличие системных эффектов при использовании высоких доз ипратропия бромида не доказано.
Гиперчувствительность к препарату может служить противопоказанием к его применению. Описаны некоторые побочные действия препарата: тремор, гипотензия, ощущения сердцебиения, аритмия, тахикардия, вентиляционно-перфузионный дисбаланс, сухость во рту, нарушения аккомодации (при попадании в глаза), которые устраняются при его отмене.
Важное значение имеет при этом необратимость, частичная обратимость или полная обратимость бронхиальной обструкции. Проведение тестов с ингаляционными бронходилататорами решает вопрос об обратимости выявленной обструкции дыхательных путей. Эти тесты широко используются как у детей с бронхиальной астмой, так и при хронической неспецифической патологии легких. Более половины детей с хронической пневмонией и клиническим синдромом бронхиальной обструкции дают достоверный прирост величины ОФВ1 на ингаляцию бронхолитика. В педиатрической практике предлагается прирост ОФВ1 на 12% и более, по сравнению с исходным значением, оценивать как положительный ответ на ингаляцию бронхолитика. Однако у детей прирост в 12% может равняться и 120, и 250, и 360 мл. Поэтому предлагается проводить оценку ответа на ингаляцию бронхолитика по абсолютному приросту величины ОФВ1. Поэтому прирост показателя ОФВ1 на 190 мл и более можно оценивать как положительный ответ на ингаляцию бронходилататора. В некоторых случаях при наличии минимальных нарушений бронхиальной проходимости все показатели после ингаляции бронхолитика достигают границ нормы, а прирост ОФВ1 составляет менее 190 мл. Тогда при условии налаженного сотрудничества пациента и врача, а также удовлетворительной воспроизводимости кривой поток – объем при исходном исследовании такой тест можно оценить как положительный.
При хронических бронхитах с бронхообструктивным синдромом бронхолитики (например, b2-агонисты) начали применять относительно недавно, уделяя особое внимание разработке показаний к применению и оценке эффективности ингаляционных бронхолитиков, которые широко используются при бронхиальной астме. Лечение обструктивного синдрома при ХНЗЛ у детей проводится бронхорасширяющими препаратами по общим правилам лечения астмы. Собственный практический опыт показывает, что в комплексном лечении эти препараты повышают эффективность терапии (отмечается положительная клинико-функциональная динамика).
Препарат хорошо переносится детьми при правильном выборе лекарственной формы Беродуала и точному расчету суточной дозы. Беродуал обычно не имеет побочных реакций, даже в случае длительного его применения в составе базисной терапии хронического бронхита.

Для оценки эффективности применения препарата у больных с бронхообструктивным синдромом рекомендуются следующие критерии:
1. Субъективная оценка состояния: уменьшение одышки, прекращение приступов удушья, улучшение общего самочувствия.
2. Объективная оценка состояния: результаты физикального обследования (число дыхания в минуту, частота пульса в минуту, аускультативная картина в легких), положительная динамика показателей функции внешнего дыхания, характеризующих бронхиальную проходимость.
3. Сокращение сроков пребывания в стационаре.
4. Достижение длительной устойчивой ремиссии.

Таким образом, Беродуал является эффективным бронхорасширяющим средством лечения бронхообструктивного синдрома различной этиологии у детей. Патогенез развития бронхообструктивного синдрома сложный, поэтому целесообразно применять для его купирования бронхолитик комбинированного типа действия – Беродуал, для повышения лечебного эффекта. Эффективность препарата повышается при использовании лекарственной формы Беродуала в виде раствора для ингаляций через небулайзер.

И.Э.Степанян
ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва

Потребность назначения бронхорасширяющих средств возникает у пациентов, страдающих острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания, которые сопровождаются нарушением проходимости дыхательных путей. Арсенал бронхорасширяющих средств составляют препараты трех фармакологических групп: b-адреноагонисты, антихолинергики и метилксантины. Преимущества и недостатки препаратов каждой из названных групп хорошо известны и должны учитываться при выборе лечения у конкретного пациента. Довольно часто действия одного бронхорасширяющего препарата оказывается недостаточно для достижения эффекта, и возникает потребность в одновременном назначении бронхолитиков, обладающих разными механизмами действия. Выбор комбинации препаратов всегда должен учитывать не только синергизм действия, но и возможность усиления нежелательных эффектов от совместного применения различных средств. Так, например, хорошо известна возможность усиления кардиотоксического эффекта при одновременном назначении b-адреноагонистов и метилксантинов. Важен выбор оптимального способа введения бронхолитика, и в этом плане несомненно преимущество ингаляционного пути, который приемлем для b-адреноагонистов и антихолинергических средств. К тому же назначение комбинированной терапии должно быть оправдано с точки зрения удорожания лечения.
Примером удачной комбинации бронхорасширяющих средств для ингаляционного применения является Беродуал, содержащий селективный b2-адреномиметик фенотерола гидробромид и блокатор М-холинорецепторов ипратропия бромид. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, он предупреждает развитие бронхоспазма, обусловленного воздействием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов. Препарат также ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Кроме того, высокие дозы фенотерола усиливают мукоцилиарный транспорт. Фенотерол также проявляет свойства стимулятора дыхания. Влияние фенотерола на сердечную деятельность, проявляющееся увеличением частоты и силы сердечных сокращений, обусловлено стимуляцией b-адренорецепторов сердца и в терапевтических дозах выражено незначительно. Ипратропия бромид эффективно устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, уменьшает секрецию бронхиальных желез. При ингаляционном введении препарат вызывает бронходилатацию, обусловленную, главным образом, локальным, а не системным антихолинергическим действием. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Идея создания комбинированного бронхолитика, два компонента которого оказывали бы действие на различные механизмы бронхоспазма, оказалась удачной и обеспечила успешное использование препарата на протяжении многих лет.
Свойства Беродуала были всесторонне изучены в многочисленных исследованиях, большинство из которых были проведены в первые годы его применения.
Было показано, что комбинация фенотерола гидробромида/ипратропия бромида у больных бронхиальной астмой в первый же день приводила к выраженному бронхорасширяющему эффекту, который сохранялся на протяжении 3 мес, и не вызывала тахифилаксии .
Сравнение результатов как разового применения, так и длительного лечения сальбутамолом и комбинацией фенотерола гидробромида/ипратропия бромида пациентов с бронхообструктивными заболеваниями выявило преимущество комбинированного препарата, который демонстрировал лучшую эффективность (уменьшение кашля, одышки в дневное и ночное время, предотвращение эпизодов бронхоспазма, уменьшение потребности в дополнительных ингаляциях бронхолитика) и комплаенс пациентов .
Способность Беродуала уменьшать выраженность индуцированного кашля как у здоровых добровольцев, так и у астматиков, оказалась более выраженной по сравнению с ипратропием и окситропием .
Сравнение эффективности комбинированных препаратов фенотерола гидробромида/ипратропия бромида, содержащих различные дозы компонентов (Беродуала – 50 мкг фенотерола, 20 мкг ипратропия и Дуовента – 100 мкг и 40 мкг соответственно) у больных со стабильной бронхиальной астмой было проведено с целью определения оптимального режима дозирования. Результаты применения обоих препаратов по 2 дозы 4 раза в день в течение 3-х месяцев показали идентичность влияния обоих препаратов на показатели пикфлоуметрии и спирографии .
Трехмесячное применение фенотерола гидробромида/ипратропия бромида (Дуовент) у пациентов с ХОБЛ старше 60 лет показало отчетливое уменьшение симптомов, улучшение показателей бронхиальной проходимости, отсутствие тахифилаксии и выраженных нежелательных эффектов, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы .
В нашей стране опыт применения Беродуала имеет более чем четвертьвековую историю. Препарат зарекомендовал себя как безопасное и высокоэффективное бронхорасширяющее средство .
Основными показаниями для назначения Беродуала (как следует из инструкции по применению препарата) являются: «профилактика и симптоматическое лечение обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы (БА), хронического бронхита».
Нарушение проходимости дыхательных путей, обусловленное воспалением, наблюдается не только при таких широко распространенных и детально изученных с точки зрения механизмов развития бронхиальной обструкции болезнях, как ХОБЛ и БА, но и при ряде других заболеваний. Бронхообструктивный синдром, обусловленный параспецифическим воспалением, возникает при остром бронхите, пневмонии, активном туберкулезе легких и его остаточных изменениях, экзогенном аллергическом альвеолите, легочных эозинофолиях, саркоидозе органов дыхания. Проблеме изучения нарушений проходимости бронхов при вышеперечисленных заболеваниях уделяют незаслуженно мало внимания, а в медицинской практике вопрос о необходимости бронхорасширяющей терапии возникает только в случаях резко выраженных нарушений, приводящих к дыхательной недостаточности.
Многолетний практический опыт применения Беродуала свидетельствует о том, что помимо упомянутых в инструкции заболеваний, препарат высокоэффективен и при ряде других состояний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Беродуал также мог бы найти применение для лечения бронхообструктивного синдрома, выявляемого при многих заболеваниях органов дыхания, не включенных в список показаний для назначения препарата.
В целой серии работ было показано, что при остром бронхите довольно часто наблюдаются бронхообструктивные нарушения, и для их быстрого устранения целесообразно назначение короткодействующих b-агонистов или комбинации фенотерола/ипратропия .
Обструкция мелких бронхов – одна из серьезных причин затяжного течения пневмонии. В случаях нарушения бронхиальной проходимости затяжное течение пневмонии встречается в 2,6 раза чаще, чем у больных с нормальной проходимостью дыхательных путей .
Бронхообструктивный синдром встречается не менее чем у 1/3 больных туберкулезом, не имеющих сопутствующих бронхообструктивных заболеваний . Было показано, что использование в комплексном лечении больных туберкулезом легких с бронхообструктивным синдромом ингаляций Беродуала уменьшает выраженность респираторных симптомов, ведет к существенному увеличению ОФВ1, позволяет ускорить абациллирование мокроты на 14,8-16,8%, повышает показатель качества жизни пациентов на 19,6-29,6% .
Наиболее частыми и выраженными расстройствами механики дыхания у больных саркоидозом органов дыхания является нарушение проходимости бронхов и распределения воздуха в легких, которые играют важную роль в снижении вентиляционной способности легких и повышении энергозатрат на вентиляцию. Уменьшение показателя ОФВ1 было выявлено у 20,4% больных активным саркоидозом органов дыхания .
Признаки нарушения проходимости дыхательных путей, выражавшиеся в снижении отношения ОФВ1/ЖЕЛ при различных клинических вариантах экзогенного аллергического альвеолита птицеводов были выявлены у 13-36% пациентов, причем снижение это было существенным – в пределах 55,2±10,8% – 56±14,2% .
Таким образом, накопленный к настоящему моменту опыт использования Беродуала и сведения о наличии нарушений проходимости дыхательных путей при ряде заболеваний органов дыхания позволяют расширить список показаний для назначения препарата и включить в него острый бронхит, пневмонию, туберкулез легких и экзогенные аллергические альвеолиты, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом.
Создатели Беродуала регулярно модифицируют формы его выпуска с учетом требований времени. В соответствии с современными нормами экологической безопасности в конце XX века был разработан новый ДАИ – Беродуал Н, содержащий в качестве пропеллента безопасный для озонового слоя тетрафторэтан. Многочисленные сравнительные исследования фреонового и бесфреонового ДАИ Беродуала не выявили существенных различий их эффективности и безопасности для пациентов . К тому же ДАИ нового поколения не оказывают охлаждающего действия на слизистую дыхательных путей, которое было свойственно фреон-содержащим ингаляторам.
Безусловным достоинством Беродуала является возможность применения его в виде раствора для ингаляций с помощью небулайзера. Небулайзерные ингаляции раствора Беродуала широко используют в интенсивной терапии пациентов с обострениями бронхиальной астмы и ХОБЛ любой тяжести, а также назначают для планового лечения в случаях, когда пациенты не могут полноценно использовать дозированный ингалятор (маленькие дети, пациенты преклонного возраста и пр.) . Показания для применения раствора Беродуала через небулайзер возникают в случаях необходимости применения высоких доз бронхолитиков, затруднения координации вдоха и впрыскивания лекарства из ДАИ, при ОФВ1Беродуал удобен для применения как в клинической, так и в амбулаторной практике. Высокий уровень безопасности Беродуала делает возможным его широкое использование и у детей младшего возраста, и у пожилых пациентов .
Беродуал можно применять при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. После ингаляции препарата даже в высоких дозах, как правило, не отмечается кардиотоксических реакций. Результаты проведения небулайзерной терапии Беродуалом у пациентов с обострениями бронхиальной астмы и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь) показали, что препарат не оказывал заметного кардиотоксического действия .
Имеется опыт успешного применения небулайзерных ингаляций Беродуала у больных ХОБЛ, находившихся на ИВЛ .
Безопасность применения Беродуала доказана результатами многих исследований, тем не менее, необходимо помнить об особенностях лекарственных взаимодействий, наличии ряда противопоказаний к применению препарата и возможности возникновения нежелательных эффектов.
Компоненты Беродуала хорошо совместимы между собой в ДАИ и растворе для небулайзера. Одновременное применение других b-адреномиметиков, антихолинергических средств системного действия, ксантиновых производных (например, теофиллина) может усиливать не только бронхорасширяющее действие, но и побочные эффекты Беродуала. Возможно значительное ослабление бронхорасширяющего действия Беродуала при одновременном применении b-адреноблокаторов. Гипокалиемия, связанная с применением b-адреномиметиков, может быть усилена одновременным применением ксантиновых производных, стероидов и диуретиков. Этому факту следует уделять особое внимание при лечении пациентов с тяжелыми формами обструктивных заболеваний дыхательных путей. Гипокалиемия может приводить к повышению риска возникновения аритмий у пациентов, получающих дигоксин. Кроме того, гипоксия может усиливать негативное влияние гипокалиемии на сердечный ритм. В подобных случаях рекомендуется проводить мониторирование уровня калия в сыворотке крови. Следует с осторожностью назначать b-адренергические средства пациентам, получающим ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, так как эти препараты могут усиливать действие b-адренергических средств. Ингаляции галогенизированных углеводородных анестетиков, например, галотана, трихлорэтилена или энфлурана, усиливают влияние b-адренергических средств на сердечно-сосудистую систему. Совместное применение Беродуала с глюкокортикостероидами увеличивает эффективность терапии.
Беродуал нежелательно назначать пациентам с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, тахиаритмией, повышенной чувствительностью к фенотерола гидробромиду, атропиноподобным препаратам или другим компонентам препарата. С осторожностью следует назначать препарат при закрытоугольной глаукоме, коронарной недостаточности, артериальной гипертензии, сахарном диабете, недавно перенесенном инфаркте миокарда, тяжелых органических заболеваниях сердца и сосудов, гипертиреозе, феохромоцитоме, гиперплазии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря, муковисцидозе, в 1-м триместре беременности, в период грудного вскармливания. Следует учитывать возможность ингибирующего влияния Беродуала на сократительную активность матки.
Наиболее частыми нежелательными эффектами являются тремор рук, нервозность, сухость во рту и изменение вкуса; реже отмечаются головная боль, головокружение, тахикардия, особенно у пациентов с отягощающими факторами.
Симптомы передозировки Беродуала обычно бывают связаны с избыточной стимуляцией b-адренорецепторов под действием фенотерола. Наиболее вероятно появление учащенного сердцебиения, мелкого тремора скелетной мускулатуры, артериальной гипо- или гипертензии, увеличения разницы между систолическим и диастолическим АД, экстрасистолии, стенокардии, аритмии и чувства приливов крови к лицу, усиления бронхообструкции. Применение фенотерола в высоких дозах может приводить к стимуляции b1-адренорецепторов, воздействовать на обмен веществ: вызывать липолиз, гликогенолиз, гипергликемию и гипокалиемию (за счет повышенного поглощения калия скелетной мускулатурой), угнетать сократительную активность матки. Возможные симптомы передозировки, обусловленные ипратропия бромидом (такие как сухость во рту, нарушение аккомодации глаз), выражены слабо и транзиторны, что объясняется широким терапевтическим диапазоном доз этого препарата и его местным применением.
Лекарственные формы Беродуала постоянно совершенствуются с учетом изменяющихся требований медицинской практики. Наряду с переходом на бесфреоновые формы ДАИ развивается направление по созданию оригинальных беспропеллентных дозирующих систем, например, Респимат. Изучение эффективности ингаляционной терапии Беродуалом у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ с использованием Респимата в сравнении с фреоновым ДАИ показало, что профиль безопасности при использовании обоих ингаляционных устройств был одинаков, а эффект от введения 50 мкг фенотерола/20 мкг ипратропия через Респимат был эквивалентен таковому от вдвое большей дозы, введенной с помощью ДАИ, т. е. была доказана высокая экономическая эффективность применения нового ингаляционного устройства .
Многолетний опыт использования Беродуала у больных с бронхообструктивными заболеваниями дает основание утверждать, что, несмотря на появление новых комбинаций бронхолитиков длительного действия, этот оригинальный комбинированный препарат не утратил своего значения и еще надолго останется в клинической и амбулаторной практике.

Зачастую, любая простуда у ребенка сопровождается кашлем. Кашель бывает разный, сухой и влажный, в зависимости от того какой кашель зависит и лечение. Кстати многое зависит и от того, что явилось причиной этого кашля. Вообще, появлению кашля способствуют такие заболевания как: бронхит, воспаление легких, ринофарингит, ларингит, трахеит и т.д. Как вы уже поняли, вначале находят причину, затем ее устраняют, в зависимости от этого и лечение отличается. К сожалению, зачастую неправильный выбор сиропа от кашля, может привести к осложнению кашля, его ухудшению и т.д. Поэтому при кашле, нужно обязательно вести ребенка к врачу, после очного осмотра, врач подберет лечение. Тем более, если кашель доставляет ребенку дискомфорт, не стоит затягивать и ждать, покажите ребенка врачу.
Кашель – симптом, сопровождающий большинство простудных заболеваний у детей. Тактика лечения при возникновении кашля может быть разной и напрямую зависит от заболевания, которое его спровоцировало. В связи с анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей детского организма распространение инфекции происходит сравнительно быстро: буквально за несколько дней легкое покашливание, вызванное респираторными вирусами, может перейти в воспаление легких. Поэтому важно вовремя разобраться, какое из заболеваний возникло у ребенка. Чтобы не допустить развития серьезных осложнений, родителям необходимо знать, чем отличается кашель при наиболее распространенных заболеваниях дыхательных путей у детей.
Ринофарингит
Классическая ОРВИ, как правило, протекает у детей в форме ринофарингита. При этом повышается температура тела, появляется насморк, боль в горле, общее состояние нарушается незначительно.
Кашель при ринофарингите может быть как сухим, так и влажным. Возникает он, как правило, вследствие раздражения задней стенки глотки, и выглядит как поверхностное покашливание. У детей раннего возраста слизистое отделяемое из носа может затекать по задней стенке глотки в дыхательные пути. В таком случае появляется влажный кашель, он не продолжительный и не повторяется после того, как ребенок хорошо откашлялся. Если инфекция из глотки опускается ниже в гортань, трахею и бронхи, то характер кашля изменяется.
Ларингит
Ларингитом называется воспаление слизистой оболочки гортани, сопровождающееся воспалением и отеком в области голосовых связок. Ларингит чаще всего вызывается вирусами ОРВИ: гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции.
Ключевую роль в развитии ларингита у детей раннего и дошкольного возраста играют особенности строения гортани. Слизистая оболочка, которая выстилает гортань и голосовые связки, у детей более толстая и рыхлая чем у взрослых, а просвет голосовой щели уже. В связи с этим даже небольшой отек слизистой в этом участке провоцирует затруднение прохождения воздуха, вплоть до обструкции. Это состояние является опасным для жизни и называется ложным крупом.
Начало заболевания как при обычной ОРВИ – насморк, повышение температуры, боль в горле, иногда наблюдается незначительное недомогание. Характерным признаком, свидетельствующим о развитии воспаления в области гортани, является изменение голоса. Постепенно осиплость, хрипота прогрессируют вплоть до афонии (до полного исчезновения голоса). Возникает сухой кашель у ребенка, который постепенно становиться лающим. Усиление кашля наблюдается вечером и ночью. На фоне кашлевых приступов может возникать рвота. Дети старшего возраста иногда жалуются на ощущение постоянного дискомфорта и боли в области гортани.
По мере прогрессирования отека гортани сужается просвет голосовой щели и возникает затруднение дыхания: ребенок прикладывает дополнительные усилия, чтобы вдохнуть. Возникает беспокойство, которое сменяется, при ухудшении состояния, вялостью и заторможенностью.
Ларингит у детей иногда имеет тяжелые последствия. Отек гортани может перерасти в полную обструкцию дыхательных путей, что приведет к летальному исходу. Если вы заметили лающий кашель у ребенка и другие симптомы ларингита, то первую очередь вызовите скорую помощь, затем успокойте его (беспокойство провоцирует спазм мышц голосовой щели), обеспечьте доступ теплого и влажного воздуха (откройте окно, вынесите ребенка на балкон или на улицу) и дайте попить что-то теплое.
Трахеит
Трахеитом называется воспаление слизистой оболочки трахеи. Очень редко он возникает изолированно, чаще в сочетании с острым ринитом, фарингитом и ларингитом. Причиной воспалительного процесса в трахеи, как правило, являются вирусы ОРВИ. При появлении этого заболевания высока вероятность того, что инфекция из трахеи опуститься вниз по дыхательным путям и попадет в бронхи.
При трахеите наблюдаются все симптомы, характерные для ОРВИ: повышение температуры тела, ухудшение аппетита, незначительная слабость. Основным признаком трахеита является громкий, приступообразный кашель. Обычно, сухой, или с небольшим количеством мокроты. Чтобы описать этот кашель иногда используют выражение: ребенок кашляет, как в бочку. Мучительные приступы кашля чаще всего возникают ночью и в предутренние часы. Приступ кашля может быть спровоцирован глубоким вдохом, смехом, плачем. Во время и после приступов кашля ребенок может жаловаться на боль в горле и по ходу трахеи — за грудиной.
Бронхит
Бронхит возникает, если инфекция распространяется из трахеи вниз по дыхательным путям в бронхи. Вначале бронхит, как правило, вызван вирусами, но со временем, при наличии неблагоприятных условий, происходит присоединение бактериальной флоры.
Острый бронхит обычно возникает вследствие других заболеваний – ринофарингита, трахеита, ларингита. Поэтому ему, как правило, предшествуют повышение температуры тела, головная боль, выраженная слабость, насморк, покраснение и боль в горле, при наличии ларингита может быть осиплость голоса, а при трахеите — сухой надсадный болезненный кашель.
Основной симптом острого бронхита кашель: вначале сухой, который спустя несколько дней становится более влажным. Отличительной особенностью острого бронхита является жесткое дыхание и хрипы в легких, о которых, при прослушивании ребенка, может сообщить педиатр. Если на фоне воспаления бронхов возникает их спазм – развивается обструктивный бронхит, который характеризуется наличием свистящего дыхания и одышки.
Пневмония
Воспаление легких может развиваться не только вследствие проникновения инфекции из бронхов, а и на фоне снижения иммунитета при переохлаждении. В первом случае возникает очаговая или бронхопневмония (очаги воспаления расположены вокруг бронхов), во втором — долевая (воспаление охватывает целую долю легкого). Воспаление легких может иметь целый ряд серьезных осложнений, поэтому его лечение обязательно должно проводиться под контролем специалиста.
При пневмонии начало заболевания бывает как постепенным, при котором симптомы нарастают медленно, так и резким, когда уже в первые сутки признаки заболевания уже четко выражены.
Для воспаления легких, в отличие от бронхита, характерны более выраженные симптомы общей интоксикации: значительное повышение температуры тела, озноб, потливость, головная боль, ломота в теле, ухудшение самочувствия, аппетита и сна.
Кашель у ребенка в начале сухой, затем становится влажным, возникает одышка, при распространении воспаления на плевру могут беспокоить боли в боку на вдохе. Заподозрить воспаление легких у ребенка можно даже по его внешнему виду: характерны ярко красные губы и болезненный румянец на фоне бледного лица, синюшность кожи в зоне носогубного треугольника. Подтверждается диагноз пневмония при помощи рентгенографии.
Как помочь ребенку при кашле
Кашель является защитным механизмом детского организма. Он возникает при раздражении чувствительных кашлевых рецепторов, находящихся в слизистой оболочке респираторного тракта. При воспалительных заболеваниях кашель способствует скорейшему удалению из просвета дыхательных путей скопившейся слизи и микроорганизмов. Поэтому, подавление кашля должно применяться лишь в том случае, когда он не приносит пользу, а только нарушает самочувствие ребенка. В таком случае кашель из защитной реакции превращается в фактор, который самостоятельно способен навредить организму. Однако у детей такая разновидность кашля имеет место достаточно редко.
В подавляющем большинстве случаев основная цель лечения кашля у детей – сделать его максимально эффективным, чтобы помочь организму ребенка избавиться от инфекции. Ранее упоминалось о том, что, как правило, в начале заболевания у ребенка сухой кашель, мокрота вязкая и отходит с трудом. Чем быстрее сухой кашель у ребенка станет влажным и продуктивным, тем быстрее он выздоровеет.
Прохладный влажный воздух
Теплый пересушенный воздух вызывает сгущение слизи в дыхательных путях, она становиться более вязкой и плохо отходит, что провоцирует усиление кашля. Обеспечив влажный и прохладный воздух в помещении, где находится ребенок, мы способствуем улучшению защитных функций слизистой оболочки дыхательных путей. Необходимо часто проветривать комнату и регулярно проводить влажную уборку. Для повышения влажности воздуха также можно использовать увлажнитель.
Обильное теплое питье
Употребление достаточного количества жидкости способствует разжижению мокроты в и облегчает ее отхождение. Если ребенок мало пьет, надлежащего эффекта от откашливающих препаратов не будет. Научные исследования показали, что эффект от обильного питья можно сравнить с применением медикаментозных средств. Если сухой кашель у ребенка 2-4 лет, то количество выпиваемой жидкости должно составлять не меньше 1 литра в сутки. Питье должно быть не горячим. Предлагайте ребенку чаи из шиповника, сухофруктов, компоты из ягод. Способствует разжижению мокроты щелочное питье: добавляйте в питье щелочную минеральную воду (боржоми) без газа.
Ингаляции
Ингаляции способствуют разжижению мокроты и облегчают кашель. У детей проводить ингаляции над кипятком нежелательно, так как горячий пар может спровоцировать отек слизистой оболочки дыхательных путей. Для ингаляций лучше использовать специальный прибор – небулайзер, превращающий жидкость в пар при помощи ультразвука без повышения его температуры.
Бальзам «Тигровый» при кашле у детей
Для облегчения кашля, улучшения отхождения мокроты и ускорения выздоровления можно использовать бальзам «Тигровый». Он создан на основе 100% натуральных компонентов, которые с древних времен используются в Восточной медицине. Рецептура «Тигрового» бальзама включает вещества, применяемые в традиционной Китайской медицине:
Масло мятное и ментол
Камфора
Эвкалиптовое масло
Коричное масло
Гвоздичное масло
Озокерит
Масло мятное и ментол обладают общими тонизирующими, противовоспалительными, обезболивающими, антисептическими, иммуномодулирующими, бронхолитическими свойствами. Масло мяты нормализует иммунологическую реактивность организма, за счет стимуляции Т- и В-систем иммунитета. Оказывает положительное влияние на дыхательную систему: восстанавливает функции мерцательного эпителия дыхательных путей, снимает спазм бронхов, увеличивает выработку сурфактанта.
В качестве сильного антисептика мятное масло используется при инфекциях носоглотки и верхних дыхательных путей. Оно помогает снять головную боль, нормализирует температуру тела, улучшает общее самочувствие.
Камфора является одним из основных растений, используемых во всем мире для приготовления лечебных масел. Высокая летучесть этого вещества обеспечила широкое применение при заболеваниях верхних дыхательных путей, в частности путем ингаляций.
Камфора облегчает дыхание, при затрудненном отхождении мокроты она стимулирует откашливание.
Масло эвкалиптовое обладает бактерицидным, антиоксидантным, отхаркивающим, спазмолитическим, противовоспалительным, тонизирующим и иммуномодулирующим действием. Эвкалипт имеет выраженное противомикробное действие и проявляет высокую активность по отношению к респираторным вирусам. Он уничтожает патогенные микробы в воздухе. Его широко используют при изготовлении препаратов для лечения боли в горле, кашля, насморка.
Коричное масло обладает антисептическим, отхаркивающим, успокаивающим, болеутоляющим действием. Оно разжижает мокроту в дыхательных путях и облегчает дыхание. Также — оказывает общеукрепляющее и тонизирующее действие на организм.
Вдыхание испарений масла помогает улучшить самочувствие при лихорадке, устраняет озноб и боль в мышцах. Коричное масло очень сильный антисептик, его используют для предотвращения распространения инфекции во время эпидемий гриппа и ОРВИ.
Масло гвоздичное используется в качестве антисептика, так как обладает антибактериальным и противовирусным действием. Его применяют для профилактики и лечения простудных заболеваний, гриппа и ОРВИ. Гвоздичное масло оказывает выраженное противовоспалительное, болеутоляющее, антиаллергическое, отхаркивающее и иммуномодулирующее действие. В связи с чем его используют при заболеваниях верхних дыхательных путей, пневмониях, бронхитах. Показаниями к применению гвоздичного масла также являются риниты, синуситы, тонзиллиты, фарингиты и ларингиты.
Озокерит оказывает местное согревающее действие и вызывает усиленное потоотделение, чем способствует избавлению от простудных заболеваний и улучшает общее состояние организма.
Сочетание приведенных выше компонентов в составе бальзама «Тигровый» делает его эффективным средством для облегчения кашля, которое может применяться как у взрослых, так и у детей. У детей старше 3 лет при простудных заболеваниях, сопровождающихся кашлем, бальзам «Тигровый» несколько раз в день наносят на область груди. А у малышей до 3 лет — на рефлексогенные зоны (стопы и икроножные мышцы), одев затем теплые носочки или гольфы.
Любые медикаментозные средства для лечения кашля у ребенка должны назначаться врачом. Бесконтрольное использование сиропов от кашля, отхаркивающих, противокашлевых препаратов, антибиотиков может причинить вред здоровью вашего ребенка. Лечение должно проводиться под руководством педиатра, так как подобрать необходимые препараты сможет только специалист после осмотра и необходимых анализов. Если при соблюдении назначений врача за 5-7 дней вашему ребенку не становиться лучше или наблюдается ухудшение состояния, следует повторно обратиться к врачу.
Кашель у детей – явление частое, но если вовремя начать лечение, то справится с ним не так сложно.

cвернуть наверх

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *